Title: , dnia 2023-01-17
Author: bardowski
Last saved by: Edyta Landkauf
Company: Bin

Politechnika Wrocławska

Wrocław, dnia 		

Imię i nazwisko: 						
Nr albumu: 							
E-mail: 							
Wydział: Wydział Matematyki
Kierunek podstawowy: 		
Rok studiów:         , semestr:		               
Poziom studiów: Studia I-go stopnia/ II-go stopnia

Dziekan
Wydział Matematyki
Politechniki Wrocławskiej
Dotyczy: Urlopu zdrowotnego
Zgodnie z Regulaminem Studiów w Politechnice Wrocławskiej, uprzejmie proszę o wyrażenie zgody na udzielenie urlopu zdrowotnego z możliwością/bez możliwości* przystąpienia do weryfikacji uzyskanych efektów uczenia się określonych w programie studiów na:
 
☐ jeden semestr zimowy/letni* roku akademickiego 20…/20… .
☐ dwa semestry zimowego/letniego* roku akademickiego 20…/20…, oraz 
	 zimowego/letniego* roku akademickiego 20…/20… .

Przedmioty do realizacji podczas urlopu: 

Kod przedmiotu
i forma zajęć

Nazwa przedmiotu

Punkty ECTS

Liczba godzin

Numer sem. wg planu

Numer realizacji
kursu

Przedmioty do anulowania:

Kod przedmiotu
i forma zajęć

Nazwa przedmiotu

Punkty ECTS

Liczba godzin

Numer sem. wg planu

Numer realizacji
przedmiotu

Uzasadnienie:

	

.........................................
	Podpis studenta

*niepotrzebne skreślic