Wrocław, dnia 		

Imię i nazwisko: 						
Nr albumu: 							
E-mail: 							
Wydział: Wydział Matematyki
Kierunek podstawowy: 		
Rok studiów:         , semestr:		               
Poziom studiów: Studia I-go stopnia/ II-go stopnia

Dziekan
Wydział Matematyki
Politechniki Wrocławskiej

Dotyczy: zmiana cyklu kształcenia danego programu studiów po powrocie z urlopu zdrowotnego

Zwracam się z prośbą o uznanie przedmiotu/ów do dorobku akademickiego  oraz wyznaczenie różnic programowych zgodnie z załączonym dokumentem.
Zmiana cyklu kształcenia programu studiów obowiązuje od semestru zimowego/ letniego* roku akademickiego 20..../20....

.........................................
	Podpis studenta