Wrocław, dnia 		

Imię i nazwisko: 						
Nr albumu: 							
E-mail: 							
Wydział: Wydział Matematyki
Kierunek podstawowy: 		
Rok studiów:      		    semestr:		         
Poziom studiów: Studia I-go stopnia/ II-go stopnia

Dziekan
Wydział Matematyki
Politechniki Wrocławskiej

Dotyczy: Przeniesienia na inną uczelnię

Informuję o wszczęciu procedury przeniesienia na 							
(Nazwa Uczelni, Wydział, Kierunek)
													
(Nazwa Uczelni, Wydział, Kierunek)
od semestru zimowego/letniego* roku akademickiego 20…./20.... .

.........................................
	Podpis studenta